Что такое исследование иммунного статуса и какое лечение может быть назначено по его результатам?
Практически у всех онкологических пациентов есть какие-либо нарушения иммунитета, к такому выводу пришли онкоиммунологи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова на основании результатов исследований, которые они выполняют с 1997 года. За 26 лет ими проведено почти 5500 исследований иммунного статуса пациентов Центра.
Что такое исследование иммунного статуса, о чем говорят его результаты, как они могут повлиять на тактику лечения онкологического пациента – рассказывает ведущий научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, врач-онколог, иммунолог, д.м.н. Алексей Викторович Новик.
Какие виды исследований иммунного статуса бывают и чем они отличаются друг от друга
Иммунный статус – это комплекс обследований, призванный оценить состояние иммунной системы. Оптимального перечня параметров не существует. В Центре онкологии им. Н.Н. Петрова выполняют исследования иммунного статуса по девяти и восемнадцати параметрам.
Как правило, оцениваются базовые показатели и какие-то специализированные в зависимости от анамнеза и клинической ситуации. Последние – для уточняющей диагностики. Обязательно анализируются все группы лимфоцитов и их функциональная активность. В зависимости от того, какие нарушения выявлены, могут применяться те или иные активные методы их лечения.
Онкоиммунологи НМИЦ чаще используют базовый профиль, так как исследования показали, что именно он является источником основной информации. Комплексность анализа позволяет определить, что происходит, дает возможность прогнозировать вероятность прогрессирования в ближайшее время, в некоторых случаях назначить иммунокоррекцию. То есть терапию, направленную на улучшение функций иммунной системы, иммунореабилитацию.
Если формулировать кратко – исследование иммунного статуса – это попытка персонализированной диагностики с целью дальнейшей персонализированной коррекции состояния иммунной системы, оценка необходимости этой коррекции и оценка прогноза.
Иммунореабилитация и ее значение для лечения онкологических пациентов
Иммунореабилитация – это часть реабилитации, наряду с психологической, социальной и другими. Про нее забывать тоже не стоит.
Речь идет о восстановлении функций иммунной системы. В организме пациента как вследствие опухолевого процесса, так и вследствие лечения возникают определенные дисбалансы. Иногда они вызывают вторичный иммунодефицит, приводят к нарушениям функций отдельных звеньев иммунной системы.
Зачастую наблюдаются три типа нарушений
- полное отсутствие реакции организма на опухолевый процесс;
- активация механизмов иммуносупрессии (подавления иммунитета) внутри иммунной системы;
- хаотизация работы иммунной системы, проявляющаяся признаками системного воспаления.
К чему может привести вторичный иммунодефицит
- К частым болезням, в том числе инфекционным;
- К недостаточной эффективности иммунотерапии.
В противоопухолевой иммунотерапии основное действующее вещество – это сама иммунная система. Если она слабая, там просто нечему работать. Поэтому воздействуя на нее, корректируя иммунологические показатели, улучшают и результаты стандартного противоопухолевого лечения.
Это направление пока до конца не изучено. Научным отделом онкоиммунологии НМИЦ ведутся исследования, позволяющие понять, насколько коррекция иммунной системы влияет на эффективность стандартного противоопухолевого лечения. В современные клинические рекомендации иммунореабилитация пока не включена. Разве что регулирование отдельных узкоспециализированных показателей, например, применение колоностимулирующих факторов для лечения такого осложнения химиотерапии как нейтропения. Это иммунотерапия цитокинами, которая воздействует специализированно на один пул клеток для профилактики инфекций. Это, действительно, работает.
На других показателях это менее изучено, но есть отдельные наблюдения. Мы встречали случаи, когда воздействие с целью иммунокоррекции зарегистрированными иммуномоделирующими препаратами, направленное на увеличение количество лимфоцитов, приводило к увеличению количества эффекторных клеток и повышению эффективности проводимой противоопухолевой терапии.
Изучение таких сопутствующих эффектов терапии, формулирование протоколов, клинических рекомендаций, направленных на лечение иммунодефицита у онкологических пациентов – это одна из задач, которую в настоящее время решает Ассоциация специалистов – клинических иммунологов и клеточных технологов, которая была создана 10 апреля этого года.
Информационная справка
Ассоциация специалистов – клинических иммунологов и клеточных технологов создана по инициативе представителей ведущих научных учреждений России.
Это иммунологическое сообщество, в которое входят как организации, так и отдельные специалисты. Целью Ассоциации является содействие развитию науки и практики в области иммунологии путем обобщения передового опыта и внедрения его в практику.
Предполагается, что участники будут обмениваться опытом, данными, полученными в результате доклинических и клинических исследований. Первоочередная задача организации – создание протокола с алгоритмом действий для проведения таких исследований, формулирование стандартов на основе практических наработок участников Ассоциации.
В настоящее время в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, а также в других научных центрах на основании данных собственных исследований созданы системы классификации нарушений иммунного статуса, есть достаточно стройная система диагностики, связанная с лечением. Именно в этом направлении ведется основная работа. У специалистов уже есть понимание, какое лечение назначить относительно онкологического диагноза в рамках персонализации.
Стоит ли укреплять иммунную систему всем без разбора, чтобы избежать рака, остановить его прогрессирование
Подход «Давайте укрепим иммунную систему» – абстрактный и может навредить. А что укреплять? Некоторые показатели при онкологическом заболевании нужно не укреплять, а подавлять. Например, регуляторные клетки, которые мешают противоопухолевому иммунному ответу.
Противоопухолевый иммунный ответ имеет своих антагонистов – аутоиммунные заболевания. Ведь когда развивается иммунный ответ на собственные ткани при аутоиммунном заболевании – это плохо, а когда при раке – это хорошо. Потому что это способ борьбы с раком. Поэтому задача онкоиммунологов – развить благоприятное аутоиммунное заболевание, которое будет стойко подавлять рак.
Первый чек-пойнт ингибитор в иммуноонкологии был получен в ходе изучения ревматических болезней. Хотели сделать активирующее антитело к CТL A4. Получилось, наоборот, блокирующее антитело. Ему нашли место в онкологии, где оно вызвало настоящую революцию. С этого началась эпоха современной иммунотерапии, затронувшей все злокачественные опухоли.
Что значат показатели иммунного статуса, есть ли у них референсные значения
Показатели иммунного статуса оцениваются в комплексе, и одно и то же изменение в конкретных условиях может означать разное. Без клинической картины и сопутствующей информации это малоинформативно. Референсные значения для основных показателей есть, а для мелких специализированных субпопуляций их нет. Потому что они в рутине не используются.
У всех 25 показателей «Иммунного статуса 9 параметров» есть границы нормы. На что можно посмотреть. В 18-параметровом иммунном статусе у нескольких показателей нет таких границ, по крайне мере утвержденных. Известно, что эти клетки имеют отклонения при злокачественных процессах, чаще всего это негативные значения, иногда они связаны/не связаны с онкопатологией. Хотя единые стандарты – где это нужно мерить, как нужно вычислять, пока не приняты.
Мы стараемся установить проблему и попытаться как-то повлиять на нее. У этой проблемы может быть много симптомов и необязательно брать какие-то отдельные параметры, как показывают наши данные, многие показатели взаимосвязаны. Лекарственные препараты не все равнозначно моделирующие, мы пытаемся их дифференцировать согласно показателям. Именно в этом направлении сейчас идет работа. Чтобы определить, с какими синдромами какой препарат будет бороться лучше.
Как может быть скорректировано онкологическое лечение и какое лечение может быть назначено по результатам исследования иммунного статуса
В настоящее время в клинических рекомендациях коррекция лечения из-за состояния иммунной системы практически не отражена.
Хотя онкоиммунологи могут точно сказать, что у пациентов с теми или иными видами иммунологических показателей, индексов, прогноз лечения заболевания может быть хуже или лучше.
На что может повлиять результат исследования иммунного статуса
- Он может стать фактором выбора одного из лекарственных препаратов, предусмотренных клиническими рекомендациями при конкретной онкопатологии.
- Это показание для иммунокоррекции с целью иммунореабилитации. Но это будет уже профильная иммунореабилитация, которая с высокой долей вероятности даст положительный результат.
- Это дополнительный фактор для принятия решения об остановке/продолжении лечения.
На основе результата исследования иммунного статуса можно провести терапию последствий проведенного лечения. Например, у некоторых пациентов, химиотерапия носит ограниченный по времени характер – сделали 4 цикла и вроде уже вылечили пациента. При этом последствия химиотерапии остаются до 5-6 лет после курса лечения. Этим тоже надо заниматься. Пациенты часто болеют. Например, были ситуации, когда после трансплантации костного мозга у пациента не стало В-клеток и только заместительная терапия помогла ему «выбраться из инфекций». А бывает, что необходимо проводить иммуносупрессивную терапию, когда после иммунотерапии у пациента возникают нежелательные иммуноопосредованные явления. Как правило, применяют глюкокортикоиды, но очень важно это сделать вовремя. И в этом случае необходимо ориентироваться на параметры иммунного статуса.
Иммунный статус и система прогнозирования прогрессирования: принимаем решение о завершении или продолжении лечения
В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова создана система прогнозирования прогрессирования у пациентов с учетом иммунного статуса, диагноза и того лечения, которое было пройдено. Система тестировалась на нескольких заболеваниях – это, прежде всего, меланома, саркома и рак почки. Она работает не для всех видов лечения, тем не менее она очень хорошо помогает прогнозировать отсутствие вероятности прогрессирования при той терапии, на которой она тестировалась. Система дает возможность определиться, когда можно остановить лечение, прежде всего иммунотерапевтическое. Ответ на этот вопрос в настоящее время окончательно не получен и наш метод – это единственный способ как-то цифровизовать принятие решения.
Иммунотерапию нельзя применять бесконечно – высоки риски осложнений, которые останутся даже при прекращении лечения. От них никуда не убежишь, для моноиммунотерапии эти риски не такие частые, в целом осложнений – 30%. Но если развилась эндокринопатия – щитовидная железа погибла, то человек всю жизнь будет вынужден принимать таблетки. Несмотря на то, что он получал профилактическую иммунотерапию всего лишь год. Уже точно известно, если у пациента в качестве побочной реакции организма на лечение развился аутоиммунный тиреоидит, то это надолго, если не навсегда. В этом случае своевременное окончание лечения – это лучше, чем его продолжение.
Исследования показывают, что начальный период лечения очень важен и основные иммунологические сдвиги возникают в иммунной системе сразу, дальнейшая терапия их просто поддерживает. Очень сложно понять, как долго продолжать лечение. Все специалисты понимают, что можно остановиться и все точно знают, что можно остановиться тем, у кого хороший эффект достигнут. Но вот спрогрессируют они или нет? Если система говорит, что вероятность прогрессирования низкая и на продолжении лечения и на его окончании, в этом случае мы можем завершить терапию с низкими рисками. Во всех остальных случаях она продолжается.
Кто может расшифровать результаты иммунного статуса
Назначить и расшифровать иммунный статус может онкоиммунолог. И именно онкоиммунолог. Их мало, но у нас в НМИЦ они есть – у нас своя школа онкоиммунологии. Специалисты по онкоиммунологи есть в Красноярске, Москве, Ростове-на-Дону, Томске.
С одной стороны, все врачи-онкологи стали сегодня иммунологами, потому что появилась иммунотерапия. Но до этого многие считали, что иммунотерапию неэффективным способом лечения опухоли. И, к сожалению, препараты онкоиммунологические они приняли, а вот оценка состояния иммунной системы во время приема этих препаратов так и не вошла в реальную клиническую практику.
У нас консультацию онкоиммунолога можно заказать в качестве телемедицинской консультации, но у нас в таком случае нет особо больших данных для анализа. В клинические рекомендации иммунологическое обследование не включено, поэтому онкологи, как правило, не дают на него направления, не запрашивают телемедицинскую консультацию онкоиммунолога в интересах своего пациента.
Пациент может проявить свою инициативу и заказать консультацию с помощью «Личного кабинета пациента» на сайте НМИЦ. Исследование иммунного статуса можно начать с клинического анализа крови, который нужно просчитать чуть интенсивнее, чем обычно. В этом случае мы уже сможем попытаться помочь пациенту, определить, какая иммунореабилитация ему нужна.
