Трудности и достижения в развитии телемедицины: взгляд НМИЦ

На сессии «Вопросы работы и функций НМИЦ как особого вида учреждений и их роль в системе оказания онкологической помощи», которая состоялась на онкофоруме «Белые ночи» 22 июня, Анна Николаевна Малкова, руководитель информационно-сервисной службы, заведующая отделом телемедицинских технологий НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, рассказала о направлениях и основных задачах телемедицинских консультаций и об опыте их проведения.

Национальный проект «Здравоохранение» стартовал в августе 2017 года с присвоением статуса НМИЦ некоторым лечебным учреждениям.

Достижения в области проведения телемедицинских консультаций

–  За 2018 год мы провели всего лишь 80 телемедицинских консультаций, но уже в 2019 году их стало почти 1600, 6 из них были в формате видео-конференц-связи (ВКС), – прокомментировала Анна Николаевна Малкова. –  Вопросы к нам направляли лечебные учреждения, расположенные в 66 субъектах Российской Федерации.

За 2020 год было проведено 2995 врачебных консультаций, 8 из них были в формате ВКС. Запросы в НМИЦ поступали из 84 субъектов РФ. Хочется отметить, что план на 2019 и 2020 годы по числу телемедицинских консультаций был всего лишь 550 и 1360 консультаций соответственно.

Данное направление является новым и приоритетным для НМИЦ, и положительная динамика по числу проведенных телемедицинских консультаций налицо.

– На 2021 год Минздрав выделил нам почти 2000 квот на телемедицинские консультации. На июнь – мы уже выполнили и даже перевыполнили план, – отметила Анна Николаевна Малкова.

Системы работы: ЕГИСЗ и ТМК

– Мы работаем в двух системах – ЕГИСЗ и ТМК. Срок планового ответа в среднем составляет 5 рабочих дней. Конечно, иногда бывают задержки до 6-6,5 рабочих дней в силу определенных обстоятельств, например, если на запрос отвечают несколько специалистов НМИЦ.

На сегодняшний день более 65 % запросов в НМИЦ сопровождаются не только клинической информацией, но и гистологическими слайдами, КТ, МРТ, ПЭТ КТ исследованиями. Таким образом, НМИЦ сначала консультирует присланные снимки или слайды, и только затем клиницист или клиницисты, основываясь на полученных данных, дают свое заключение.

– Более 50 % телемедицинских консультаций с нашей стороны были проведены так называемым консилиумом. Далеко не всегда регионы просят организовать консилиум. Сотрудники телемедицинских отделов в регионах, к сожалению (хотя я провожу просветительскую работу), не всегда понимают, что в телемедицинском запросе можно запросить консультацию нескольких специалистов, – подчеркнула Анна Николаевна. – Но мы работаем над этим вопросом. И в свою очередь, если специалист по химиотерапии или хирург видит, что необходимо подключить, например, радиотерапевта, то мы подключаем и направляем в регион несколько ответов.

 Референс-центр. Защита документов пациентов

Телемедицина неразрывно связана со следующим проектом «Здравоохранения» – «Референс-центр».

– В 2019 году у нас открылся референс-центр патоморфологических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических и лучевых методов исследования, и за 2020 год в рамках телемедицинского проекта было выполнено 294 консультации результатов лучевых исследований. Было также проведено 52 телемедицинские консультации гистосканов.

За 5 месяцев 2021 года эти цифры составили 207 и 63 соответственно.

Анна Николаевна объяснила, почему референс-центр и телемедицина взаимосвязаны:

– Референс снимков и гистосканов возможен только путем отправки изображений по защищенным каналам. Также регионы пользуются системой как единственно возможной для соблюдения защиты врачебной тайны, так как помимо гистологических блоков, которые мы самостоятельно забираем из диспансеров для проведения исследований, необходимо получить сведения о персональных данных пациента, которые и высылают некоторые регионы посредством телемедицинского канала связи.

Трудности в работе со стороны НМИЦ

Естественно, возникают некоторые вопросы и определенные трудности в работе со стороны НМИЦ.

·        Система должна быть единая

–  Честно говоря, в двух системах работать неудобно. На сегодняшний день ВЦМК «Защита» перешла в ФБГУ «ФРЦ», после она перешла уже в ФГБУ «ЦНИИОЗ», и я очень надеюсь, что система ФГБУ «ЦНИИОЗ» будет единственная: будет проще в ней работать, ее модернизировать. ВЦМК «Защита» (привычнее называть эту систему именно так) – она достаточно пластична и по необходимому запросу какие-то моменты можно улучшить и видоизменить, что, собственно, и происходит у нас в течение этих трех лет.

• Отсутствие финансирование в связи с зависимостью от территориального фонда

–  На сегодняшний день, что касается территориального фонда Санкт-Петербурга, у нас нет выделенных тарифов на телемедицинские консультации. В отдельных регионах эта проблема решена. Некоторые территориальные фонды оказывают телемедицинские консультации за счет средств ОМС. Хотелось бы, чтобы это распространилось на все регионы России.

• Федеральная субсидия не покрывает потребности регионов

–  Телемедицинские консультации оплачиваются фиксировано за счет средств федеральной субсидии. Но мы делаем гораздо больше телемедицинских консультаций, чем нам выделяет Минздрав. Соответственно, квота на консультации не покрывает потребности регионов. Мы готовы оказывать абсолютно безвозмездно телемедицинские консультации, но хочется, конечно, чтобы наш труд был оплачен.

• Отсутствие реестра ответственных в регионах

–  Также мы не всегда понимаем, кто ответственный в регионах за проведение телемедицинских консультаций. Конечно, в процессе мы узнаем друг о друге, по Северо-Западу проблема отсутствует, так как специалисты НМИЦ совершают выезды в регионы. Но запросы нам присылают из всех субъектов РФ, в телемедицинских системах не указаны фамилии и телефоны ответственных. Соответственно, составить какой-то предварительный реестр мы не можем.

• Нет утвержденного порядка заполнения запроса

До сих пор нет утвержденного порядка заполнения запросов. Обязательно заполняются запросы по выделенным ячейкам, но есть ячейки, которые необходимо заполнять самостоятельно, и регион заполняет их на свое усмотрение.

– Мы проводим с регионами разъяснительную работу, но желательно, чтобы существовал единый порядок заполнения данных запросов.

                             Трудности в работе со стороны регионов

Также существуют трудности в работе и со стороны регионов. Основная проблема – отсутствие выделенных, сформированных, оснащенных отделов. И, как следствие, возникает целый ряд трудностей.

• Отсутствие квалифицированных обученных кадров

Не во всех регионах сформированы телемедицинские отделы, и, как следствие, нет квалифицированных обученных кадров.

• Отсутствие четкого понимания по срокам ответов

– Нет четкого понимания по срокам ответов (не от нас, а от других организаций). Мы, конечно же, консультируем по онкологическому профилю, но очень тесно онкологические заболевания пересекаются с другими, иногда происходят какие-то сочетанные патологии, и, естественно, телемедицинские запросы отправляются в другие лечебные учреждения. В таких случаях нет понимания, как скоро получит ответ регион. НМИЦы стараются придерживаться определенных сроков – отвечать в течение 10 рабочих дней, но конкретные сроки планового ответа нигде не регламентированы.

• Отсутствие классификатора для отправки документов

– К сожалению, в регионах нет понимания, куда и что нужно отправлять. Не все НМИЦы отвечают по запросу обо всех онкологических диагнозах. К примеру, по поводу пациента с диагнозом «гепатоцеллюлярный рак печени» регион отправляет запросы в четыре НМИЦа, хотя, на самом деле, данный запрос нужно сразу отправить в федеральный центр им. Гранова или в НМИЦ трансплантологии в Москве, потому что они занимаются этой проблемой. Данный классификатор помог бы регионам с определением того, куда и что нужно отправлять.

• Отсутствие возможности выполнять в приоритетном порядке рекомендации НМИЦ

Все НМИЦы выдают рекомендации по лечению, диагностике заболеваний и, естественно, существует очередь на проведение плановых исследований. Не всегда в установленные в ответе сроки можно выполнить эти рекомендации, следовать приоритетам, установленным НМИЦ.

Пути решения проблем

– Мы растем, развиваемся и можем помочь с решением существующих проблем. Проводим семинары, наполняем сайт, составляем методическое пособие для регионов, – отметила Анна Николаевна Малкова. – Когда мы знаем о конкретных людях, которые занимаются этими вопросами на местах – мы оказываем им индивидуальную помощь.

Также НМИЦ планирует подписывать соглашения с регионами (недавно подписано соглашение с Челябинском) о проведении телемедицинских консилиумов с привлечением радиотерапевтов. Такое межсетевое взаимодействие приносит пользу и НМИЦ, и клинике, с которой он заключает такое соглашение.

Конечно, НМИЦ будет взаимодействовать с ФГБУ «ЦНИИОЗ» для улучшения системы. На сегодняшний день телемедицинская система, в которой в основном происходит работа, перешла под ее управление.

– И, конечно, хотелось бы отдельно сказать о выделении финансирования для «86 региона» амбулаторно, потому что все, о чем я сейчас рассказываю, происходит на амбулаторном этапе, и не всегда понятно, как же будет происходить финансирование телемедицинских консультаций или референс-центров.

 «Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения»

В завершении своего доклада Анна Николаевна Малкова привела цитату современного экономиста здравоохранения Герхарда Кохера: «Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения». Анна Николаевна отметила, – мы должны придерживаться данной позиции, потому что мы представляем ведущее учреждение страны, и пути решения наших совместных проблем существуют.