Телемедицина: взгляд изнутри

Для некоторых онкологических пациентов удаленная медицинская консультация специалистов федеральных медицинских центров становится единственным шансом на спасение. Телемедицинские консультации в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова начали проводить четыре года назад. За это время объем обрабатываемых заявок вырос с 60 до 4 тысяч в год. Развивает это направление руководитель информационно-сервисной службы Анна Николаевна Малкова. В этом году она была номинирована на Всероссийскую премию «Будем жить!» в номинации «Флагман телемедицины» и стала ее победителем. Мы спросили у Анны Николаевны, как ей удалось выстроить систему, способную оказывать помощь тысячам российских и иностранных пациентов, какие трудности пришлось преодолеть, а какие вопросы только предстоит решить.

– Анна Николаевна, что такое телемедицина?

– Телемедицина – довольно широкое понятие. По сути, это удаленная передача медицинской информации посредством любого телекоммуникационного канала. Началась она в странах с большим расстоянием между городами, в Норвегии, США, где с помощью телеграфа, а затем телефона врачи консультировались друг с другом, отвечали на вопросы пациентов. Также было и в нашей стране.  С появлением компьютеров и интернета врачи стали это делать, в том числе и по электронной почте. Но это не было регламентировано. Просто в федеральные медицинские учреждения отправлялась информация о пациенте, его документы и задавались вопросы. Чтобы как-то упорядочить этот процесс в 2010 году под него начали разрабатывать документальную базу. В 2017 году некоторые НИИ были преобразованы в НМИЦ,  а в 2018-м в рамках национального проекта «Здравоохранение» начали реализовывать уже официальную  программу развития телемедицины «врач-врач». В каждом НМИЦ началось её внедрение.

– Почему  именно вы занялись развитием телемедицины в НМИЦ им. Н.Н. Петрова?

– Я на тот момент работала в нашем Центре уже два года, и директор Алексей Михайлович Беляев вместе с заместителем директора  Александром Михайловичем Щербаковым тогда приняли решение, что развивать это направление поручат мне. На тот момент у меня уже была настроена хорошая коммуникация с врачами и вся входная группа – администраторы, медицинские регистраторы и операторы были в моей зоне ответственности. Весь 2018 год и до середины 2019-го я занималась этим одна. Обрабатывала запросы, отправляла ответы и формировала отчеты. Не скажу, что это было в новинку, ведь до этого мы уже проводили консультации по электронной почте. Также уже были мысли с помощью нашей медицинской информационной системы организовать «Личный кабинет», который, к слову сказать, сейчас отлично функционирует. В 2019 году запросов стало гораздо больше, и приняли сотрудника. Для сравнения если в 2018 году было 58 телемедицинских консультаций, то в 2019-м – 1,5 тысячи. Соответственно, и отчетность стала другая. Был принят и обучен специалист, который стал заниматься телемедицинскими консультациями. Но новый сотрудник не выдержал и года. В первый месяц после его увольнения пришло 300 телемедицинских запросов, которые мне пришлось обрабатывать самостоятельно. Я сделала выводы и пригласила на должность специалиста по телемедицине сотрудника из администраторов, который работал уже со мной в другом отделе более года.

–  А в чем была причина ухода?

– Это эмоционально тяжелая работа. Сотрудники устают от потока медицинской информации, от боли человеческой. Ведь когда присылается запрос, ты его открываешь, начинаешь вчитываться в историю болезни конкретного человека. Людям, не имеющим медицинского образования, это трудно воспринимать. Например, в 2021 году стали присылать много фотографий с видимыми признаками заболеваний, и неподготовленному человеку, не врачу, эмоционально сложно с этим работать. Трудно не вникать, не пропускать через себя.

– Как сейчас организован процесс?

– Сегодня в отделе телемедицинских технологий работают четыре сотрудника. Один специалист выгружает информацию и направляет ее врачам,  второй занимается отчетами и отправкой ответов и два человека занимаются визуализацией. Мы также сами отправляем запросы в другие НМИЦ, такие как НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Эта функция сейчас лежит  на мне. По большому счету заменяемости среди сотрудников не так и много, у каждого свой функционал. Много времени уходит на подготовку каждого специалиста. К примеру, чтобы составить беседу на врача, то есть создать отдельный чат в системе для передачи информации по конкретному пациенту,  нужно прочитать анамнез и понять, какому специалисту это направить.  Для этого нужно как минимум год отработать в системе. Необходимо разбираться в диагнозах и стадиях. Онкология – одна из самых сложных областей медицинской науки, и вникнуть в нее с разбегу невозможно. А брать людей с медицинским образованием нецелесообразно, потому что это все-таки в большей степени техническая работа. Вот, например, все запросы приходят в единую систему, и многие врачи имеют техническую возможность самостоятельно давать ответы, подписывать их электронным ключом и отправлять. Но в системе обычно одновременно открыто 100 запросов, в день их приходит по 20–30, и если врач ошибется, например, в одной букве фамилии пациента, то есть вероятность, что в системе человек и с такой фамилией тоже найдется. А это значит, что ответ отправят не туда, и, допустим, там начнут неправильно лечить. А ведь еще и диагнозы могут совпасть. Но помня о том, что речь идет о здоровье людей, такие ошибки недопустимы. Поэтому ответы отправляют специальные люди, которые знают как, где и что нужно проверить.

– Расскажите про возможности телемедицинских консультаций в формате «врач-врач».

– Консультации «врач-врач» проводятся с помощью Федеральной телемедицинской информационной системы Минздрава России. Это могут быть и первичные, и повторные консультации и консилиумы. Срок оказания консультаций – 5 рабочих дней. Телемедицинские консультации запрашиваются врачами специализированных онкологических медицинских учреждений (онкологические диспансеры, республиканские и краевые больницы с онкологическими отделениями) в интересах своих пациентов. По системе «врач-врач» у нас нет ограничений ни по изменению диагноза, ни по назначению новых лекарственных препаратов даже с учетом того, что мы не видели пациента. Потому что всю необходимую информацию нам предоставляют врачи. Также мы можем организовать видеоконференцсвязь, чтобы обсудить какие-то проблемные вопросы по конкретному случаю. Но ВКС мы пользуемся крайне редко, только в сложных случаях по запросу региона. 

– Какие вы видите проблемы в развитии телемедицины в нашей стране?

–  Во многих онкодиспансерах по-прежнему не сформированы отделы телемедицины. И врачи занимаются этим на голом энтузиазме в свое нерабочее время. Иногда им помогают медицинские сестры. Но задача медсестры – помогать врачу и облегчать страдания пациента, делать перевязки и уколы. Медсестренская работа – это не про компьютер. Соответственно, бывает большое количество ошибок.  К примеру, в декабре прошлого года было выполнено 385 медицинских консультаций, а запросов пришло 690. Это значит, что почти половину из них нам пришлось отклонить из-за ошибок, а перед этим проверить. Беда и в том, что в некоторых регионах есть люди, которые, скажем мягко, равнодушно относятся к этой работе. Им неважно, как и что там загрузилось, правильно или неправильно. А бывает, что и пациентов вводят в заблуждение, говорят, что отправили запрос, а ответ не приходит уже две недели. Пациент пишет нам претензию, я проверяю и вижу, что запрос начали формировать, допустим, 3 января, а отправили его нам только 18 января.  Как вспомнили про него, так и отправили. А пациенты ждут неделями ответ. На самом деле это безалаберные сотрудники. Но повлиять на это мы не можем. Единственное, что я лично могу сделать, это приехать и научить работать в этой системе, если меня официально пригласят.

Вообще, это зона ответственности главного врача медицинского учреждения. Потому что в новом «Порядке организации оказания медицинской помощи взрослым с онкологическими заболеваниями написано», что в каждом онкодиспансере к 2022 году должен быть сформирован телемедицинский отдел. Это значит, что на это выделены ставки и деньги. И я, как опытный номенклатурный работник, считаю, что если вам сверху сказали к 2022 году это надо сделать, то вы должны были это сделать. И большая проблема, что руководители онкологических организаций третьего и второго уровня не озабочены этим вопросом. Хотя им было бы гораздо проще общаться  с нами по телемедицине, а не вынуждать пациентов приезжать к нам для дополнительных манипуляций и осмотров.

– А есть регионы, где эта работа хорошо налажена?

– Да. И их пациенты из года в год у нас получают ответы на запросы. Если оценивать активность регионов Северо-Западного федерального округа, то в 2021 году наиболее активно запрашивали телемедицинские консультации медицинские учреждения Вологодской, Мурманской, Калининградской, Архангельской областей. Ими запрошено 500, 247, 198 и 139 консультации соответственно. Ведь если специалисты в регионе знают все возможности удаленного консультирования, то у них будет полный доступ ко всем нашим молекулярно-генетическим возможностям. Потому что в референс-центре мы делаем все, даже то, что не входит в ОМС. По телемедицине можно получить консультацию всех специалистов, консилиум со всеми подписями.

– То есть, грубо говоря, используя возможности консультаций «врач-врач», можно вести пациента, сняв с себя почти всю ответственность?

–  Именно. Если это сложное заболевание, допустим, саркома или прогрессирующая меланома, какое-то лимфопролиферативное заболевание, которое сложно лечить, так вы задайте телемедицинский запрос в НМИЦ, получите консультацию или отправьте человека к нам, ведь мы по телемедицинским запросам точно так же приглашаем пациентов на госпитализацию. Поэтому если регион прогрессивный, если там хотят добиваться длительной выживаемости онкологических пациентов, то сейчас для этого есть все условия. Да, есть помощь, которую можно и нужно оказывать в диспансере, это не высокотехнологичная помощь. Например, рак молочный железы на ранней стадии без метастазов. И онкоцентр может выполнить органосохраняющую операцию, то нет смысла пациентку посылать в федеральный центр. Но если в регионе в диспансер приходит человек с саркомой, а они имеют техническую возможность удалить опухоль, но не имеют достаточного опыта, то такого человека врач должен отправить по телемедицине или по системе СМП в любой НМИЦ. Дифференцировка направления пациента должна быть в голове главного врача и его подчиненных. Работать в системе можно. Сложная ли эта работа? Нет. Если руководитель нашел человека, который готов этому посвятить свое рабочее время, то проблем никаких не будет. Любой, кто занял эту должность, может спокойно обратиться к нам, в любой другой НМИЦ, и попросить элементарную консультацию по работе телемедицины. Никто не откажет.

– А может пациент самостоятельно получить телемедицинскую консультацию?

– Да, по системе «врач-пациент». Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № от 21.11.2011 N 323-ФЗ, пациент может обращаться в медицинскую организацию по защищенному каналу передачи данных, который идентифицированный и аутентифицированный. С июня 2020 г. на официальном сайте НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова функционирует новый сервис для пациентов из России и иностранных пациентов – Личный кабинет. Также доступно мобильное приложение для пользователей Android, функционирующее в тестовом режиме. Личный кабинет пациента НМИЦ интегрирован с порталом государственных услуг РФ, что позволяет однозначно идентифицировать пациента.

Для иностранных граждан система работает без Госуслуг. В Личном кабинете есть всплывающее окно, где человек может задать свой вопрос. И ответит ему не бот, а специалист. Конечно, мы хотели бы применить искусственный интеллект, потому что иногда приходит по 150 запросов одновременно, а отвечают на них живые люди, у которых просто физически нет возможности одновременно на все ответить. Но и сейчас время ожидания не критично для пациента. В это время можно спокойно ознакомиться с той информацией, которая уже есть в Личном кабинете, с перечнем врачей, которые проводят консультации. Но телемедицинская консультация «врач-пациент» – это платная услуга. Пересмотр одной зоны КТ или МРТ стоит 2 000 р., интерпретация медицинских документов и заочная консультация – 5000 р. Также если вы сдали анализы, не забрали результаты и уехали домой, то в Личном кабинете можно их получить по запросу. Там же подгружаются и платежные документы QR-кодами. Через систему мы приглашаем и иностранных пациентов, оформляем им Госуслуги, загружаем туда официальное приглашение, которое необходимо для пересечения границы. Иностранцам также оказываются платные услуги, и стоимость для всех одинаковая. В дальнейшем система будет дорабатываться. Мы переходим на новый МИС, там анализы и вся медицинская документация уже будут подгружаться автоматически. Мы очень ждем этого момента.

–  По системе «врач-пациент» возможны только повторные консультации? Первый прием обязательно должен быть очный?

– Мы оказываем и первичные удаленные консультации, но это не консультация как таковая, где может меняться диагноз и назначаться лечение, это оценка лечебно-диагностических мероприятий. Мы получаем информацию о пациенте, врач ее интерпретирует и дает два вида ответа: «Эффективность высокая. Очный прием нецелесообразен» либо «Эффективность низкая. Очный прием обязателен». И, соответственно, пациент делает вывод, приезжать ему к нам или нет. Если оценка лечебно-диагностических мероприятий высокая, то пациент со спокойной душой может дальше лечиться. Но это не консультация в общем понимании. Это скорее консультационная услуга, которая определяет, нужен ли очный прием. Я считаю, что это удобно, если вы не хотите приехать впустую, потратить моральные силы и деньги на дорогу и проживание.

Нередко такие консультации становятся бесплатными для пациентов. К примеру, человек загрузил свои документы и задал вопрос о дальнейшем лечении аденокарциномы толстой кишки. Мы создаем обезличенную беседу и просим доктора посмотреть. Врач отвечает, что консультация хирурга нецелесообразна, поскольку хирургический этап уже выполнен. Необходима консультация химиотерапевта. Мы отвечаем пациенту, что необходима консультация химиотерапевта, но удаленно он ее не проведет. Человек, таким образом, получил консультацию бесплатно. Да, ему надо приезжать, но не к хирургу, а к другому специалисту.

Или другой вариант. Допустим, пациент сложный, тяжелый, мы его запрос отправляем химиотерапевту, чтобы он оценил адекватность текущего лечения.  Доктор смотрит и говорит, что химиотерапевтическое лечение не показано, необходима очная консультация радиотерапевта. Мы тогда отправляем документы радиотерапевту, он смотрит и говорит, что пациент может приезжать. То есть документы бесплатно рассмотрели два специалиста.

Иногда врач может ответить, что он готов оказать очную консультацию, но необходимы определенные дополнительные обследования. То есть пациент подготовится к очной консультации и приедет уже со всем необходимым, а не будет отправлен домой для дообследования.

Таких случаев много. Физически в месяц происходит 25-30 окончательных платных консультаций, а реально их запрашивают более 150 человек в месяц. То есть в большинстве случаев мы бесплатно пересматриваем документы и даем пусть небольшой, но реальный совет пациенту, что ему нужно сделать дальше.

– Количество телемедицинских консультаций растет с каждым годом. Расскажите о статистике.

– В 2019 году было проведено 1576 консультаций, в 2020-м – 2995, а в 2021-м – 4075. Число пациентов, госпитализированных в НМИЦ после телемедицинской консультации, в 2019 – 93 человека, в 2020-м – 250, а в 2021 году уже 460. Вот такая статистика. На самом деле это радует. Это значит, что система развивается, дело двигается и есть надежда, что в скором будущем у нас не будет регионов, которые игнорируют эту возможность.

– У вас сильная эмоциональная вовлеченность в работу. Все, кто вас знают, видят, как вы переживаете за каждого пациента, сколько усилий прилагаете, чтобы каждый дошел, достучался до нужного специалиста, получил помощь. Вы проводите совместные прямые эфиры с пациентскими организациями, ведете свой телеграм-канал «Околомедицины», где подробно и досконально рассказываете о маршрутизации, принципах и правилах получения консультаций, о правах пациентов. Как вам удается работать в таком режиме?

– Да, вовлеченность сильная, но скорей всего это черта характера. Не могу остаться равнодушной. Не могу пропустить мимо чужую беду, просто встать и уйти домой только потому, что закончился рабочий день, когда есть неотвеченные вопросы, недоделанные дела. Но меня поддерживает осознание того, что мы делаем большое дело. В какой-то степени  – первопроходцы. И я хочу, чтобы везде –  в каждом онкологическом учреждении, был наведен порядок, чтобы все работали в глобальной выверенной информационной системе по строгим стандартам. Чтобы осознавали всю степень нашей ответственности перед каждым человеком, который попал в беду и пришел за помощью.

Беседовала Наталья Субботина