Специалисты НМИЦ поделились уникальным опытом на конференции по амбулаторной онкологии

13-14 октября 2022 года в Санкт-Петербурге состоялась Научно-практическая конференция «Амбулаторная онкология и сопроводительная терапия», организованная Ассоциацией онкологов Северо-Запада при научной поддержке НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова. В этом году на мероприятии собралось около 400 участников из России, Беларуси, Казахстана, Узбекистана, Кыргызстана, Молдовы, Грузии, Армении.

Новые медицинские технологии наряду с созданием сети Центров амбулаторной онкологической помощи сегодня значительно расширили смысл понятия «амбулаторная онкология».

Пациенты получили возможность проходить современную специализированную диагностику, лечение и реабилитацию не в стационаре, а в амбулаторных условиях, рядом с местом проживания. Вместе с этим увеличились полномочия и ответственность врачей первичного звена и врачей-онкологов в регионах, требующие владения новыми методиками и подходами.

Именно поэтому на конференции были максимально глубоко и четко освещены современные медицинские технологии, внедрение которых позволяет специалистам максимально эффективно решать поставленные перед ними задачи по выявлению злокачественных новообразований на ранних стадиях, проведению лекарственной противоопухолевой терапии, динамическому наблюдению после стационарного лечения, медико-социальной реабилитации.

Конференция объединила врачей – онкологов, хирургов, терапевтов, гинекологов, врачей онкологических диспансеров. Опытом оказания амбулаторной онкологической помощи поделились ведущие эксперты из федеральных медицинских центров, профильных клиник России. Также многие участники смогли присоединиться к работе конференции в формате онлайн.

Специалисты в рамках двухдневной научно-практической конференции представили доклады по современным и широко обсуждаемым в научном сообществе темам: о профилактике и диагностике онкологических заболеваний в амбулаторных условиях; о новом порядке оказания медицинской помощи; об эффективности скрининговых программ в амбулаторном звене Санкт-Петербурга; о практической реализации программы сохранения фертильности онкологических больных; о комплексной реабилитации онкологических больных.

В течение двух дней своим опытом организации медпомощи делились ведущие специалисты в области онкологии.

С докладом «Клинические рекомендации. Проблемы реализации и механизмы исполнения» на конференции выступил Антон Николаевич Жигулев, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ ПК «ПКОД» (Пермь).

- Клинические рекомендации - это универсальный инструмент для всех специалистов и для всех медицинских организаций, - рассказывает Антон Николаевич. - Идея создания клинических рекомендаций не новая. Главный принцип – единообразие оказания медицинской помощи вне зависимости от того, где она оказывается – в научно-исследовательском институте или в центральной районной больнице, вне зависимости от субъекта Российской Федерации. Это то, к чему стремится Минздрав, - к единообразию оказания медицинской помощи.

- Что собой представляют клинические рекомендации в онкологии?

- Существует приказ Минздрава России о порядке создания и актуализации клинических рекомендаций. Все клинические рекомендации в России созданы профессиональными ассоциациями по единому образцу и содержат определенный набор требований – это описание и классификация болезни, объем диагностики, лечения и т.д. Клинические рекомендации должны обновляться не чаще, чем раз в полгода, но не реже, чем раз в три года. Понятно, что клинические рекомендации не могут быть какой-то константой, чем-то постоянным, потому что совершаются научные открытия, меняются подходы к старым схемам лечения, появляются новые. Это живой процесс. Ассоциация онкологов России создает клинические рекомендации, она же вносит туда изменения и дополнения. Есть рабочие группы по каждому направлению. Когда клиническая рекомендация готова, ее представляют в Минздрав России на утверждение.

- Какие главные проблемы в реализации клинических рекомендаций вы видите?

- Главная проблема в том, что наполнение клинических рекомендаций на сегодняшний день не соответствуют предусмотренному финансированию. Кроме того, формат изложения клинических рекомендаций неудобен для использования – очень много текста. Чтобы найти нужную позицию доктору, особенно столкнувшегося с какой-то редкой нозологией, приходится тратить большое количество времени и сил, чтобы найти ключевую информацию. И еще одна проблема в том, что на сегодняшний день у нас пока непонятна ситуация с поэтапным внедрением клинических рекомендаций в связи с их переизданием. Согласно постановлению Правительства РФ, те клинические рекомендации, которые опубликованы сейчас, будут применяться с 2023 года. А те клинические рекомендации, которые будут утверждены в 2023 году, будут применяться в 2024 году. Возникает вопрос – в интервале 2023-2024 годов мы должны руководствоваться какими клиническими рекомендациями? Более того, после того, как клиническая рекомендация утверждена, она публикуется на сайте Минздрава России. Публикуется уже новая версия, но в соответствии с постановлением Правительства РФ она еще не действует, то есть надо искать старую версию. Опять возникают вопросы. Потому что, к примеру, в новой версии появляются отличия по препаратам, дозировкам, и пациенты, видя изменения, резонно говорят – мы не хотим ждать год, мы хотим лечиться по новой схеме. Это то, с чем мы столкнемся уже в ближайшее время. И отдельная тема, о которой я буду говорить на Российском онкологическом конгрессе (он пройдет в ноябре 2022 года), – это лекарственное обеспечение. Те варианты и схемы лечения онкологических заболеваний, которые предусмотрены клиническими рекомендациями, невозможны в полном объеме. Мы каждый год клиническую рекомендацию дополняем новыми схемам лечения, при этом старые схемы остаются на месте, и в результате получается такой ящик Пандоры – в нем, условно говоря, несколько лет назад было триста схем лекарственной терапии рака, а сейчас три тысячи схем, а через год будет четыре тысячи схем. Кроме того, большинство изменений в клинические рекомендации вносятся только с позиции науки – разработали новую молекулу, испытали, теперь внедряем. А за счет чего? Вопрос остается открытым. У нас задекларировано больше, чем мы можем фактически.

Яков Анатольевич Гнатюк, врач-онколог ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ» (Челябинск) рассказал на конференции о том, как улучшить нутритивный статус с опухолями головы и шеи с помощью гастростомии.

Больные раком головы и шеи часто испытывают недостаток в полноценном питании, так как нарушена глотательная функция, обусловленная как локализацией опухоли, так и осложнениями проводимого лечения. Все это негативно сказывается на результатах лечения.

- Гастростомию онкологическим пациентам можно применять именно на амбулаторном этапе, она безопасна и эффективна, - рассказывает Яков Анатольевич. –Пока такую помощь оказывают в рентгенхирургических отделениях больниц. Но сейчас с учетом новых приказов, в каждом онкологическом диспансере должно быть отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Это процесс только начался. Я надеюсь, что совсем скоро пациент сможет в дневном стационаре получать данный вид хирургической медицинской помощи.

- Этот метод предназначен только для пациентов с опухолями головы и шеи?

- В принципе любые онкологические пациенты нуждаются в нутритивной поддержке. По определенным шкалам, программам мы можем увидеть у пациента нутритивную недостаточность и рекомендовать ему данный вид лечения. Наложение гастростомы показано пациентам, которые не могут самостоятельно пить и есть из-за опухоли в ротовой полости или рака пищевода. Есть пациенты с раком легкого, опухолями головного мозга, лимфомой, которые также не могут адекватно принимать пищу. Перечень таких больных очень широкий. Кахексия (крайнее истощение организма) возникает не только из-за какого нарушения прохождения пищи у онкологического пациента из-за расположения опухоли в пищеводе или гортани, а вследствие общей интоксикации организма, пациент просто не хочет есть. Последствия нутритивной недостаточно могут быть любыми - из-за плохих показателей крови пациент не сможет вовремя получить химиотерапию, опухоль будет разрастаться… Если мы понимаем, что пациент не может справиться сам, то назначаем ему парентеральное питание (способ введения питательных веществ в организм путем внутривенной инфузии в обход желудочно-кишечного тракта), но оно не всегда восполняет все потребности организма. Но способ, при котором человек получает питание через желудочно-кишечный тракт, все-таки намного лучше – он и эффективен, и дает меньше осложнений. Сначала пациент получает питательные смеси, либо можно вводить через гастростому блендированную пищу. Трубка адаптируется под пациента, носить ее можно сколько необходимо – сам пациент может вставить новую трубку, а если возникает какой-то вопрос, он может обратиться за консультацией к врачу.

- Как выглядит эта процедура?

- В регионах обычно накладывается гастростома открытым способом – с помощью лапаротомии. То есть нужен наркоз, анестезиолог. Но ослабленный пациент в этом случае может получить осложнения в виде всевозможных нагноений, вплоть до отрыва гастростомы. Мы же предлагаем три маленьких прокола для фиксации гастростомы и один небольшой разрез в области передней брюшной стенки. Это щадящая, не требующая общего наркоза процедура, она выполняется под местной анестезией. Это известная методика, но в регионах ее пока применяют мало. У нас, в Челябинской области, мы начали работать по этому методу год назад. Но, я думаю, что ситуация изменится с открытием в онкодиспансерах отделений рентгенхирургических методов диагностики и лечения.