Дефицита средств нет, есть несогласованность действий

На итоговом собрании членов Ассоциации онкологов Севера-Запада, которое проходило 3 декабря, состоялась острая дискуссия на тему «Влияние ОМС на преемственность медицинской помощи между федеральными и региональными онкологическими центрами». В рамках ее главный специалист по клинической онкологии Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера, профессор Рашида Вахидовна Орлова рассказала о проблемах с преемственностью оказания специализированной онкологической медицинской помощи в Санкт-Петербурге:

– В Санкт-Петербурге, в отличие от других регионов, можно отметить серьезную проблему абсолютной несогласованности действий медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь онкологическим пациентам в рамках территориальной программы ОМС.

Что происходит в других субъектах Российской Федерации? Выстроена достаточно стройная система взаимодействия. Центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) работают на базе Центральных районных больниц и подчиняются специализированным региональным онкологическим диспансерам. ЦАОПы решают проблему удаленности пациентов от онкологических диспансеров, например, дают им возможность получить послеоперационную химиотерапию рядом с домом, в дневном стационаре. Все участники процесса оказания медицинской помощи онкологическим пациентам находятся в одной системе: диспансеры с помощью консилиумов назначают лечение в ЦАОПах, они же планируют и организуют для них обеспечение необходимых лекарственных препаратов, поэтому в курсе возможностей ЦАОП. В случае невозможности лечения пациента в регионе они направляют его в учреждение третьего уровня оказания специализированной онкологической медицинской помощи, то есть федеральный центр.

Что происходит в Санкт-Петербурге? В настоящее время в Санкт-Петербурге медицинскую помощь онкологическим пациентам оказывают 47 учреждений, среди которых: ЦАОПы  – в настоящий момент их 12 и они подчиняются администрациям районов Санкт-Петербурга, городские специализированные учреждения: Городской клинический онкологический диспансер, КНпЦСВМП(о), Городская больница №40,  федеральные учреждения третьего уровня (в городе их несколько, в том числе неспециализированные), коммерческие медицинские центры.

В 2019-2020 годах на онкологическое лечение пациентов, особенно лекарственное, было направлено много средств из территориального фонда ОМС. И это привлекло много участников, большинство из которых не оказывают комплексного лечения, а, например, занимаются только лекарственным лечением.

Каждый из получателей средств терфонда ОМС, особенно неспециализированные и коммерческие учреждения, тратят деньги так, как считают нужным. Как они поступают с этими средствами? Например, закупают самые дорогостоящие препараты в рамках тарифа ОМС, таким образом тарифное задание быстро выполняется, через 2-3 месяца денег уже нет! Куда дальше идти пациенту для продолжения  противоопухолевой терапии?  В городское  специализированное учреждение. А мы не рассчитывали на этого пациента, но и отказать ему не можем! Человеку надо лечиться!  По плану эти учреждения должны разделить все выданные деньги на 12 месяцев текущего года и их тратить. Необходимо нести ответственность перед пациентами и, начав лечение, его продолжить. 

С ЦАОПами – другая картина. С теми из них, которые были прикреплены к нашему онкодиспансеру, мы обсуждали перечень препаратов, оговаривали общее количество больных, которое мы к ним направим, локализации. Однако ЦАОПы  начали  работу как дневные стационары только летом, потому что именно к этому времени они смогли провести тендеры и организовать поставки лекарственных препаратов. В связи с этим плановое задание к сентябрю 2020 года было выполнено не более чем на 10 %. Поэтому для того, чтобы освоить выделенные средства, некоторые из ЦАОПов срочно закупили дорогостоящие иммуноонкологические препараты. А из осложнений от их введения больных выводим мы. Надо быть готовыми к использованию этой категории препаратов. Даже мы не всегда получаем то, что ожидаем, хотя опыт их использования у нас достаточно большой.

Еще одна ситуация, иллюстрирующая несогласованность действий петербургских медицинских организаций. Пациент получил хирургическое лечение в медицинском учреждении, например, в Мариинской больнице, где открыт ЦАОП. Раньше на специализированные виды лечения – лучевую, лекарственную терапию пациент после операции направлялся все-таки в специализированные городские учреждения. Для получения адъювантной терапии такой пациент шел в наш онкологический диспансер или в КНпЦСВМП(о), его ставили на диспансерный учет, и он получал адъювантное лечение. Сейчас у этих учреждений есть свой ЦАОП, где пациенту будут проводить лекарственную терапию. И никто не оценивает, нуждается ли он в лучевой терапии? Конечно, в такие учреждения для консилиума берут на 0,25 ставки радиолога, для формального его включения в состав консилиума. Чаще его и не бывает на заседании, так как консилиумы проводятся не раз в неделю, и приезжать на каждое заседание просто не представляется возможным. И это очевидно!

Кроме того, в настоящее время неспециализированные федеральные учреждения после проведения хирургической операции не направляют пациента в специализированное медицинское учреждение, как это было раньше, а направляют сразу в ЦАОП. По приказу 915-н они имеют на это полное право. Другая сторона проблемы, например, клиника  СЗГМУ им. И.И. Мечникова открыла отделение химиотерапии для выполнения ВТМП (операция + 1 цикл химиотерапии). Вот для реализации этих квот проводят один-два цикла химиотерапии, а дальше: «Идите и ищите, где вы будете продолжать лечение!» К нам недавно обратился пациент, который получил лечение по такой схеме. Я вижу, что ему на этапе химиотерапии сделали все не по общепринятым стандартам и клиническим рекомендациям МЗ РФ. И вообще, ему надо было начинать лечение с химиолучевой терапии и только потом выполнять хирургическое вмешательство.  

Получается, что больные по такой маршрутизации просто «ходят по кругу» в нашем городе между федеральными учреждениями, городскими и коммерческими. И в этом году нередки ситуации, когда они проходят первую линию химиотерапии в одном учреждении, а при прогрессировании процесса получают дальнейшее лечение в другом.

В 2019 и 2020 годах в рамках КСГ уже появилась стандартизация, рекомендации, которые Минздрав пытается сделать вместе с ведущими экспертными онкологическими учреждениями. При этом мы никак не можем понять, сколько мы ожидаем больных. У нас, то пусто, то густо. То у нас потоки пациентов, то эти потоки куда-то расходятся.

И получается, что сейчас нет дефицита денег, нет проблем с финансированием – мы не можем сетовать на это. Есть несогласованность, неслаженность работы. Не соблюдается логистика движения онкологического больного в нашем городе.

Каждое учреждение живет на своем поле и не видит общего. Поэтому кто-то должен дирижировать. Может быть, создать какой-то Онкологический Совет  города? В Москве сейчас  в департаменте городского  здравоохранения онкология представлена главным внештатным   специалистом по онкологии, и в его Совете есть клинический онколог (химиотерапевт), патоморфолог,  радиолог. Там выстроена слаженная система. А у нас мало того что первичное звено, в том числе и ЦАОПы, подчиняются районным администрациям, еще и присутствует несогласованность в силу личных амбиций, отношений. Я не боюсь это сказать.

В Петербурге, к сожалению, на сегодняшний день происходит полное непонимание при высоком уровне онкологической помощи. Хочу напомнить, что российская онкология зародилась у нас в Санкт-Петербурге, мы являемся «родителями» онкологической службы страны.

Прекрасно, что появились деньги, появились тарифы в рамках лекарственной терапии. Но посмотрите, сейчас онкологией не занимается только ленивый. Абсолютно все занимаются онкологией! Но ведь не может быть столько великолепных онкологов?!