— Профилактика, диспансеризация, скрининг. Что поможет своевременно установить диагноз?

— Вопросами профилактики необходимо активно заниматься для эффективного снижения смертности от онкологических заболеваний. Профилактика бывает первичной и вторичной. Первичная профилактика — это здоровый образ жизни. Правильные привычки, питание, подвижный образ жизни, борьба с инфекциями, которые могут способствовать развитию онкологических заболеваний — вирусом папилломы человека (ВПЧ), Helicobacter Pylori, вирусом гепатита В.

Вторичная профилактика — это профилактические осмотры и диспансеризация с целью раннего выявления бессимптомных раков и предраковых заболеваний. Скрининги, входящие в программу диспансеризации, — это обследование здорового населения с целью выявления предраковых заболеваний или бессимптомных онкологических заболеваний.

В России работает государственная программа по раннему выявлению заболеваний — диспансеризация населения. Диспансеризация направлена на выявление многих заболеваний, не только онкологических. В рамках диспансеризации проводят обследование людей из групп риска с соблюдением определенных интервалов между этими обследованиями. Во время диспансеризации обследуют на наличие опухолей на коже и слизистых оболочках, в доступных для осмотра органах. Делают дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, в т. ч. маммографию молочной железы, цитологические исследования шейки матки, анализ кала на скрытую кровь, ряд других исследований, которые могут указывать на необходимость дополнительного обследования для уточнения или устранения сомнений. 

— Современный врач-онколог — какой он? Почему следует забыть о синдроме «белого халата»?

— В народе бытует мнение, что рак неизбежно ведет к смерти пациента, что этот диагноз — приговор. В настоящее время благодаря достижениям онкологической науки при многих видах рака удается добиться длительной ремиссии, хорошего качества жизни пациента. В большинстве случаев работает правило: чем раньше поставлен диагноз, тем лучше результаты лечения. Именно поэтому не надо бояться, надо идти к врачу как можно быстрее.

К сожалению, если пациент поступает с запущенной стадией онкозаболевания, то вероятность его излечения значительно снижается. При этом в терапии целой группы злокачественных новообразований за последнюю четверть века произошел прорыв, они перешли в разряд полностью излечимых, даже если были обнаружены на поздних стадиях. Например, онкогематологические заболевания: примерно в 80% случаев их можно вылечить полностью.

Появились новые методики, такие как трансплантация костного мозга, клеточные технологии. Открыли новые группы лекарств: таргетные, онкоиммунологические препараты. Они позволили существенно продлить жизнь пациентам с метастатической меланомой, раком почки, раком легкого. Успехи лечения рака молочной железы обусловлены не только современной диагностикой и скринингом, но и появлением современных лекарств. Появились и новые хирургические методики: с одной стороны, это малоинвазивные, органосохраняющие вмешательства, с другой — мы можем делать обширные операции. Или, например, современная радиология — это прецизионная технология, радиохирургия, протонные технологии, когда с очень большой точностью идет воздействие на опухоль с сохранением окружающей ткани.

Онкология — это мультидисциплинарная отрасль медицины, постоянно идет вал информации о новых методиках, результатах исследований, новых препаратах. Современный врач должен уметь найти и использовать эту информацию в своей рутинной работе.

Для того чтобы эти знания получить, нужно владеть технологиями коммуникации — знать английский, участвовать в зарубежных конференциях, быть знакомым со специалистами в других странах, иметь возможность оперативно с ними связаться. Сейчас есть технологии, позволяющие загрузить документы в интернет, переслать, получить консультацию — персональную либо целых коллективов.

Телемедицинские консультации уже организованы в России, в частности в нашем Центре. Врач-онколог, находящийся в любом регионе, может запросить консультацию в ведущем онкологическом учреждении, попросить любых экспертов принять участие в обсуждении тактики диагностики и лечения.

— Предупрежден — значит вооружен. Почему так важно быть в курсе современных проблем онкологии для пациентов и их родственников?

— Людям надо знать, что рак — это не одно заболевание, а несколько тысяч диагнозов, что злокачественная опухоль может затронуть любую часть организма. Это разные заболевания, которые лечатся по-разному.

Онкология — это очень динамично развивающееся направление медицины, новые технологии появляются и входят в рутинную клиническую практику очень быстро. То, о чем 5 лет назад можно было только мечтать, уже используется в медицинских учреждениях России. Онкологическая помощь становится более доступной, например лекарственное обеспечение. Поэтому в интересах пациентов ориентироваться в ситуации.

Пациентам надо понимать, где и какое лечение можно получить. Например, лекарственную терапию проводят в регионах по месту жительства. Но есть виды высокотехнологичной медицинской помощи, которые можно получить только в федеральных учреждениях либо в крупных центрах в Москве. Это касается редких форм заболеваний, например злокачественных новообразований глаза.

В разных медицинских центрах могут преобладать разные медицинские технологии, может быть уклон либо в одну сторону, либо в другую. Это не значит, что кто-то лечит неправильно — это разные разработки, которые тоже могут между собой конкурировать. В клинических рекомендациях не указано жестко, что можно только вот так, там предлагаются разные варианты в соответствии с принципами доказательной медицины, на основе клинических исследований. А уже врачи делают упор либо на одни, либо на другие, либо на третьи технологии, и они могут несколько отличаться в разных медицинских центрах. В этой ситуации имеет смысл проконсультироваться в нескольких медицинских учреждениях, получить так называемое второе мнение. Пациент имеет право выбирать, в каком медицинском учреждении ему лечиться, особенно когда предлагаются разные варианты лечения. Задача врача — разъяснить ему преимущества и недостатки доступным языком.

Обязательно нужно ориентироваться, где и что лечат, на чем специализируются. Где-то откажутся оперировать рак легкого, а у нас, в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, в отделении торакальной хирургии, член-корреспондент РАН, профессор Евгений Владимирович Левченко берется за операции такого уровня, которые не делают в других учреждениях России и Европы. Например, изолированные химиоперфузии легкого при метастазах в этот орган. Или вакцины, которые делают у нас и применяют для некоторых категорий больных с исчерпанными возможностями стандартного лечения.

— Рак это не приговор. Какие методы лечения рака в настоящее время самые эффективные?

— Лечение рака практически всегда комплексное: хирургическое, лучевое и лекарственное. Оно многогранное и многостороннее. До сих пор классическим является хирургическое лечение. На ранней стадии заболевания операция может радикально избавить пациента от недуга. Иногда недостаточно просто убрать опухоль, облучаются и прилегающие лимфоколлекторы, где могут быть микрометастазы. Хирургию применяют в комбинации с лучевой терапией, когда невозможно удалить всю опухоль. И сегодня онкология немыслима без медикаментозного лечения. Оно тоже многогранное. Надо понимать, что лекарственная терапия при некоторых формах онкологических заболеваний может применяться при любой стадии болезни в единственном числе, но чаще всего в комбинации с хирургическим и лучевым лечением.

Сегодня все большую роль играют клеточные технологии. Например, CAR-T терапия, которая помогает при некоторых формах гемобластозов. Клеточные технологии позволяют излечить от некоторых некогда смертельных видов рака.

— Наука — полководец, а практика — ее солдаты. Какие, на ваш взгляд, научные исследования наиболее перспективны в онкологии?

— В настоящее время самые перспективные — это исследования в онкоиммунологии. Наиболее яркое достижение последнего времени. Благодаря им появились новые противоопухолевые препараты, существенно улучшились результаты лечения за счет коррекции иммунитета пациента, потому что в основе любой опухоли лежит изменение иммунного статуса пациента.

— Персонализированная медицина в онкологии — миф или реальность?

— Основной тренд был и остается — это лечение на основании клинических рекомендаций. Они созданы на базе больших клинических исследований с доказанной эффективностью. Но это работает на уровне популяции. Каждый больной индивидуален, каждая опухоль тоже индивидуальна и определяется особенностью самой опухолевой ткани. Опухолевая ткань может быть по-разному чувствительна к лучевой терапии, химиотерапии, иммунотерапии. Кроме клинических рекомендаций, очень важен персонализированный подход. Да, рекомендуются виды лечения с доказанной эффективностью, но есть пациент с определенным типом опухоли, с определенными иммунными и генетическими изменениями, при которых будет эффективно какое-то конкретное лекарство. И подбор вот этого конкретного лекарства, для вот этого конкретного типа опухоли — это и есть персонализация лечения.

Если смотреть шире, то персонализация — это нечто большее, например, при раке желудка необходима операция по удалению желудка. Но в зависимости от стадии заболевания объем операции будет разный. Если эта опухоль в пределах слизистой, то это будет иссечение слизистой, современные технологии это позволяют. Если с метастазами в лимфоузлы — с лимфодиссекцией, объем вмешательства будет зависеть от того, на какой стадии он выполнен. И эту стадию мы определяем с помощью лучевых методов исследований, радиоизотопных методов исследования — ПЭТ и так далее. Это тоже персонализация. Мы в любом случае можем существенно сузить клинические рекомендации к персональному спектру лечебных технологий с учетом особенностей организма: распространенности опухоли, сопутствующих заболеваний, поражения лимфатических узлов.

— За плечами множество спасенных жизней, сложнейшие операции, большое количество пациентов, вышедших в ремиссию. Расскажите, пожалуйста, о самом запомнившемся случае из вашей практики, когда пациенту удалось победить болезнь.

— Я оперировал пациента 15 лет назад. Диагноз «местнораспространенный рак прямой кишки, с метастазами в малом тазу и печени» ему поставили в 40 лет в Чехии. Пациента отказались оперировать во многих медицинских учреждениях. Мы провели дообследование, оказалось, что в печени была гемангиома — незлокачественное новообразование. Поэтому стадию заболевания поменяли с четвертой на третью. Мы выполнили операцию — экстрипацию прямой кишки. Потом был рецидив — ему провели химиолучевую терапию, которая позволила получить хороший долгосрочный результат, и можно сказать, что мы излечили больного от рака. И вот прошло 15 лет, у пациента нет признаков рецидива. Он каждый год приезжает поздравить меня с днем рождения. Показывает себя. Несмотря на такую большую и калечащую операцию с выводом стомы, у него новая семья, дети.

Источник