Если мама, бабушка и другие родственницы умирают от рака, у женщины велик риск развития такого же заболевания. Она отправляется к генетикам, сдает анализ и выясняет, что стала наследницей семейной мутации. Когда это произошло с Анджелиной Джоли, она удалила грудь (потом яичники) и рассказала об этом всему миру. Желающих сделать такую операцию тут же появилось множество. Они обивали пороги медицинских учреждений с просьбой сделать профилактическую мастэктомию — так на медицинском языке называется удаление молочных желез, когда диагноза «рак» еще нет. Но им отказывали: в России такие операции запрещены. Теперь в Петербурге ее можно сделать. Более того, если рак обнаружен в одной груди, вторую удалят за счет средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС). При каких условиях это возможно и надо ли рваться на такую операцию, «Фонтанка» спросила у профессора, д.м.н., заведующего хирургическим отделением опухолей молочной железы Петра Криворотько, НМИЦ онкологии им. Петрова.

— Петр Владимирович, пять лет прошло с момента, когда Анджелина Джоли удалила себе все что можно из-за того, что риск развития рака у нее был более 80% из-за мутаций BRCA I и BRCA II. И ничего — мы видим по-прежнему красивую женщину, все формы на месте, она продолжает работать. Почему в России неоднозначно относятся к такой операции?

— Не надо примерять на себя историю Джоли. Мы видим в журналах, кино и Интернете ее красивую — «глянцевую». Но мы не знаем, как она перенесла на самом деле операцию, сколько времени это все заживало, сколько месяцев длилась реконструкция. А она может при определенной анатомии растянуться на 2–3 операции, каждая из которых — под наркозом. Все это не добавляет здоровья.

У врачей нет единого мнения по поводу таких операций, потому что, если у женщины есть опасная мутация, это вовсе не значит, что опухоль непременно возникнет, хотя вероятность ее возникновения очень высока. Представьте, что все женщины мира живут до 80 лет и среди них есть группа с мутациями. По разным данным, в этой группе к 80 годам у 30–70% разовьется рак молочной железы — на вероятность его возникновения влияют семейная история (болели ли в роду женщины — мама, бабушка, тетя) и подвид мутации. Но рака может и не случиться — можно не дожить до него, а можно дожить и до глубокой старости без своего рака. Поэтому до сих пор для российских женщин, узнавших о своем онкологическом статусе, был только один вариант — не делать никакую операцию, а постоянно наблюдаться: делать маммографию, МРТ, чтобы не пропустить опухоль на ранней стадии. А когда она появилась, другое дело: мы лечим ее, а на определенном этапе обсуждается удаление второй груди — врачи называют ее контрлатеральной, это называется профилактической мастэктомией. В НМИЦ онкологии им. Петрова сделали уже около 50 таких операций, с сентября они выполняются уже за счет средств ОМС. Тут у медицинского сообщества не было сомнений: сегодня известно, что у каждой пятой из сотни прооперированных женщин по поводу опухоли в одной молочной железе с мутациями гена BRCA I и BRCA II разовьется рак во второй. И все усилия онкологов по лечению первой опухоли никак ее не защищают.

— До сих пор, если диагноза «рак» не было, в клинике не имели права удалять молочные железы, даже если мутации обнаружены, — как бы показаний для хирургии нет. Но теперь в вашем центре можно это сделать.

— Не было клинических рекомендаций для выполнения таких операций. Как только появилась оговорка, что профилактическая мастэктомия разрешена у определенной категории женщин, они стали возможными. Ученый совет НМИЦ онкологии им. Петрова принял решение о выполнении радикального удаления молочных желез у женщин без диагноза «рак», но с мутациями. Работа, которую одобрил ученый совет, согласована на всех уровнях, она, по сути, научно-клиническая.

Профилактическая мастэктомия делается совсем недавно, поэтому нет больших исследований, которые дали бы однозначный ответ: да, такие операции нужны, потому что спасают от развития рака. Чтобы мы могли сказать, что рак действительно был предотвращен, потребуется лет 20, а то и 30. Исследование любого профилактического метода проводится очень долго. Но при этом в медицинской литературе описаны случаи, когда после профилактической мастэктомии у женщин развивался рак молочной железы (то есть это был диагноз, а не собственно опухоль), выявлялись отдаленные изменения родом из молочной железы — метастазы. Значит, это не 100-процентный способ обезопасить себя от болезни.

И еще остается открытым вопрос о финансировании. Лечение пациентов с онкологическими заболеваниями оплачивается либо через систему ОМС, либо через программу ВМП. Профилактическая мастэктомия молочных желез без диагноза «рак» не включена пока ни в какую систему бюджетного финансирования. Значит, она проводится за счет пациента.

— Будет ли профилактическая мастэктомия когда-нибудь включена в бюджетное финансирование? Почему в России государство не хочет в нем участвовать, если это жизнесохраняющие операции?

— Сегодня вряд ли кто-то скажет, будет ли государство их финансировать. Потому что даже мировое медицинское сообщество не пришло еще к единому мнению: а надо ли это делать? В одних странах профилактическая мастэктомия признана как предотвращение рака, в некоторых из них, например в США, она делается даже без мутаций — если есть случаи рака у женщин в семье. В скандинавских странах к такой профилактике относятся очень сдержанно, у них она вообще не используется. То есть это вопрос, на который отвечает себе медицинская служба той или иной страны, а от ее ответа зависит и готовность государства участвовать в его разрешении.

— Но уже известно, что желающие сделать такую операцию есть, их много: после откровений Джоли женщины едва ли не массово делали генетические исследования на мутации. И теперь многие знают, есть они или их нет.

— Поэтому я против того, чтобы женщины сами себе назначали генетическое исследование на наследственные мутации. Представьте, здоровая женщина узнает, что у нее эта мутация есть. Как она это воспримет? Для нее это может стать таким стрессом, что возникнут другие тяжелые состояния, хотя рака еще нет и не известно, будет ли.

Она решается на профилактическую мастэктомию. Да, в клинике желание учитывается, но оно не определяющее. Делать или не делать ее — решает консилиум.

— Если женщина хочет операцию «как у Джоли», что она должна сделать?

— В первую очередь подумать, были ли в роду женщины, страдавшие опухолями молочных желез, — как с материнской, так и с отцовской стороны. И обратиться к врачу, который порекомендует или не порекомендует сделать генетический анализ. При этом только мутация является показанием к операции — семейный анамнез имеет значение, но без нее это недостаточный аргумент: если в семье женщины болели и мутация есть, то прогноз по проявлению заболевания выше.

Врач спросит, хочет ли женщина знать о своем генетическом статусе, если она еще не рожала. Объяснит, что, несмотря на семейный анамнез с двумя случаями рака у мамы и бабушки, не факт, что мутация у нее выявится. На самом деле в жизни далеко не каждая женщина, зная, что тетя, мама, бабушка умерли от рака молочной железы, готовы делать этот анализ. Многие предпочитают не знать. Потому что иначе с полученным знанием надо что-то делать (некоторые не делают этот анализ даже при развившемся раке).

— А если женщина выполняет исследование, обнаруживаются мутации, ответственные за развитие опухоли, и она настаивает на операции?

— Таких мутаций много, а клинически значимыми для выполнения радикальной операции признаны только BRCA I, BRCA II или обе одновременно. Если они выявлены, то онколог назначает полное обследование для выявления или исключения заболевания рака молочной железы и направляет пациентку к генетикам — для подтверждения мутации. Затем последует консультация психолога, а следующий визит — к хирургу, который определит, какая хирургическая тактика возможна в каждом конкретном случае: женщины все разные (вес, рост, форма молочной железы), он же предложит методику реконструкции железы.

При этом не стоит сравнивать мастэктомию и реконструкцию груди с операциями, что проводят пластические хирурги. У наших пациенток выше риск осложнений, и реконструкция другая.

И только после этого собирается консилиум: если специалисты сойдутся во мнении, что пациентке показана такая операция и ее польза превосходит риск, то ее сделают.

— В чем отличие реконструкции молочной железы в вашей профилактической хирургии от той, что используется в индустрии красоты?

— Профилактическая мастэктомия — это полное удаление желез, мышц и лимфатических узлов. Остается только кожный мешок, ореолы и сосок, внутри ничего нет. Затем восстанавливается визуальная копия молочной железы — тактильная чувствительность нарушена, но женщина остается с формами молочных желез, и никто со стороны не поймет, что это искусственно созданная молочная железа.

Эстетическая хирургия меняет форму сохраняющейся молочной железы, там все остается на месте.

Источник