По распространенности в регионе злокачественные опухоли трахеи, легких и бронхов занимают пятое место. Однако по смертности этот вид рака по-прежнему в лидерах. Врачи говорят, что пациента с раком легкого важно вовремя прооперировать.

Как проходят такие операции, почему малоинвазивные вмешательства не панацея и что позволяет обнаружить смертельную болезнь на ранних стадиях — об этом «ЮП» рассказал торакальный хирург-онколог Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины Егор Печерица.

Случайная, но опасная

— Егор Дмитриевич, начну с вопроса о типичном портрете вашего пациента. Правда ли, что все чаще это не возрастной мужчина-курильщик со стажем курения в 30 лет, как было принято считать, а женщина или молодой человек без вредных привычек?

— Возможно, в других регионах немного иначе, но в Челябинской области наш типичный пациент — это мужчина или (реже) женщина старше 60 лет с выраженным стажем курения. Но есть и пациенты без курения в анамнезе, моложе 60 лет, женщины, которые вели исключительно здоровый образ жизни.

Если по цифрам, то все-таки около 90 процентов наших пациентов — это курильщики. У них обнаруживается преимущественно плоскоклеточный рак — более агрессивный. Его так и называют — «рак курильщика». В других случаях преобладает аденокарцинома, которую относительно легче взять под контроль.

В целом от злокачественной опухоли легкого никто не застрахован. Но образ жизни однозначно имеет значение.

— При каких обстоятельствах обычно выявляется опухоль? Чаще это случайная находка?

— Это зависит от размера опухоли и стадии процесса. Среди наших пациентов есть и люди с верифицированными опухолями на 2-3-й стадиях, после химиотерапии. Но если говорить о ранних стадиях, то в основном это пациенты без жалоб, после флюорографии, профосмотров, диспансеризации. У них, как вы сказали, случайная находка.

После пандемии ковида, когда КТ-исследования стали популярными, таких случайных находок стало больше. В моей практике был случай, когда опухоль не превышала 8 мм и был вариант ее наблюдать, но решили провести операцию. Оказалось — типичный карциноид, то есть злокачественная опухоль.

— Какую самую мелкую опухоль может обнаружить аппаратура?

— Флюорография не видит образования до одного сантиметра. КТ обнаруживает любые. Онкологи ориентируются на результаты КТ, причем обязательно с контрастным усилением. Хотя и здесь есть нюансы. Опухоль менее сантиметра может не накапливать контраст, и некоторые пациенты думают, что, раз не копит, то можно и к онкологу и не обращаться. Это не так.

— Выходит, привычная нам флюорография — весьма спорный метод для скрининга?

— Нет, я бы так не сказал. Именно для скрининговых обследований флюорография работает, но для уточнения характера новообразования необходима КТ с контрастом.

— В столичных регионах группам риска на скринингах выполняют низкодозную КТ. Это эффективнее?

— Конечно, низкодозная КТ чувствительнее флюорографии. По сути, это та же компьютерная томография, но с меньшей дозой облучения и временем воздействия. Но массово использовать этот метод в сегодняшних реалиях не представляется возможным и, наверное, необходимым.

Мы всегда лично смотрим и первичные рентген-снимки, и потом уже КТ. На рентген-снимках в подавляющем большинстве случаев видно, что опухоль есть, КТ требуется только для уточнения характера и распространенности процесса. Здесь большой вопрос к качеству первичной диагностики, то есть диагностики по месту жительства.

— Доступная КТ повлияла на количество пациентов в отделении?

— Да, их стало больше. Но, с другой стороны, теперь около трети новообразований, которые мы оперируем, — это доброкачественные опухоли, пневмофиброзы, воспаления, туберкулез. Хотя по КТ пациенты пришли с подозрением на рак.

— Это выясняется до операции или бывает, что только во время вмешательства?

— Если образование маленькое, то зачастую только на операции. В случае, когда опухоль 2-3 сантиметра, то до операции выполняется биопсия и выбирается тактика лечения. Но биопсия не всегда информативна: пройдешь иглой по краю опухоли и по гистологии получишь «некроз» или «признаки воспаления», а в центре, оказывается, была злокачественная опухоль.

— Которая, судя по статистике, как правило, быстро растет и дает метастазы…

— Да, органы грудной клетки, в том числе легкие, активно кровоснабжаются. Опухоль легкого быстро метастазирует, поэтому смертность от рака этой локализации высокая. Еще сказывается отсутствие в легком болевых рецепторов. Если опухоль маленькая, не будет никакой клиники. (Симптомов. — Прим. ред.) Вся беда в том, что кашель и кровохарканье начинаются только тогда, когда опухоль уже прорастает в грудную клетку, бронхи. Но это, за редким исключением, уже нерезектабельные стадии.

Не гнаться за методиками

— Одинаково или по-разному лечат рак легкого в Челябинске и Москве или Санкт-Петербурге?

— В целом лечим одинаково. Но, если говорить о хирургии, какие-то единичные сложные случаи, как сейчас говорят «сложные кейсы», мы направляем в федеральные клиники, туда, где определенные операции выполняют на потоке и где больше возможностей в анестезиологическом сопровождении.

Вообще, в челябинском онкоцентре мы выполняем весь спектр торакальных операций онкологическим пациентам. В том числе и сложнейшие вмешательства на пищеводе. Это длительные операции — не менее 7 часов, очень травматичные, с высоким риском развития осложнений в послеоперационном периоде. Хирургов, которые оперируют пищевод в РФ, объективно мало. Но в Челябинске они есть.

— Как часто в операциях на легком применяются малоинвазивные методики?

— Малоинвазивные вмешательства есть, их становится больше. Но здесь не все так однозначно. Я убежден, что в онкологической торакальной хирургии не стоит стремиться оперировать только однопортовым доступом (операция через один небольшой разрез. — Прим. ред.) или многопортовым доступом (операция через проколы.—Прим. ред.). Главное — провести радикальное лечение, то есть удалить полностью и опухоль, и лимфоузлы вокруг — по ним злокачественные клетки могут распространиться дальше и дать метастазы.

Уверен, если торакоскопически (через малый доступ. — Прим. ред.) доктор не может сделать тот же объем, что и при торакотомии (через классический разрез. — Прим. ред.), то и не стоит ему этого делать. Мы в первую очередь онкологи, и наша задача — радикально удалить образование и лимфоузлы, которые опасно оставлять.

— Тем не менее в отделении наработаны успешные практики малоинвазивных вмешательств: и однопортовый доступ в 2018 году, и первые в России операции по установке плевральных систем для удаления жидкости из легких в 2023 году…

— Да, это методика, позволяющая улучшить качество жизни пациентов, которым нужны постоянные пункции по поводу опухолевого плеврита. Порт позволяет каждый раз не травмировать легкое. Ранее ее применяли только для удаления жидкости из брюшной полости.

— Можно ли эту методику развивать в сторону лечения, например, вводить через порт химиопрепараты?

— Безусловно. Но дело в том, что если у пациента гистологически подтвержденный опухолевый плеврит, а это метастазы и 4-я стадия, то любое лечение носит характер паллиативного, то есть лишь приостанавливает процесс, продлевая, насколько это возможно, пациенту жизнь.

— Егор Дмитриевич, были ли в вашей практике пациенты с раком легких, которые, несмотря на плохие прогнозы, перенесли не одну операцию и продолжали жить и бороться с болезнью?

— Понимаете, если рак легкого начинает прогрессировать, то, как правило, дает сразу множество метастазов. Повторная операция таким пациентам не показана, у них иное лечение. Другое дело, что среди наших пациентов много тех, кому мы удаляем легочные метастазы других видов рака, например, колоректального и рака молочной железы. У них может быть и три, и четыре вмешательства.

В чем я точно убежден, так это в том, что пациенту после хирургического лечения рака легкого нужна помощь близких. Родственники должны включаться в проблему. Когда пациента отпускают в самостоятельное плавание, часто он не проходит потом обследования так, как нужно, чтобы не пропустить развитие или рецидив болезни. Пациент должен находиться под наблюдением в течение пяти лет.

Штучные специалисты

— У кого учатся торакальные хирурги-онкологи? Где в России самые опытные специалисты в этом направлении?

— Я бы выделил не регион, а направление. Моя школа — это наш онкоцентр. Мое становление как специалиста происходило под непосредственным руководством и наставничеством заведующего отделения Лукина Андрея Александровича. Усовершенствование навыков по минимально инвазивным операциям и открытой торакальной хирургии — у Сехниаидзе Дмитрия Даниеловича, руководителя Научно-практического центра торакальной хирургии на базе 62-й онкологической больницы в Москве, профессора Евгения Владимировича Левченко, заведующего хирургическим торакальным отделением НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в Санкт-Петербурге, Кононца Павла Вячеславовича, заведующего отделения торакальной онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина.

— А в мире?

— Однозначно в Китае. За счет работы крупных медицинских центров и количества врачей. Если в нашем отделении проходит по 3-4 операции в день, у них — 100. В Китае торакальных хирургов в десятки, если не в сотни раз больше, чем у нас.

— А с чем связан дефицит торакальных хирургов и онкологов в России? Действительно, часто говорят, что это штучные специалисты…

— Начнем с того, что торакальные операции объективно сложные и длительные. Лобэктомия в онкологии (удаление доли легкого. — Прим. ред.) занимает минимум 3 часа. Плюс наши пациенты, как правило, возрастные, то есть с отягощенным анамнезом. Им требуется серьезное послеоперационное ведение в реанимации и тяжелое восстановление в отделении. У них велики риски опасных осложнений в послеоперационный период. Не всегда молодые доктора, которые приходят в торакальную онкологию, выдерживают такой режим и груз ответственности. Кто-то уходит в торакальные отделения, где занимаются преимущественно хирургией травм, то есть экстренной хирургией, где, конечно, тоже есть свои сложности. Те, кто остается в профессии, всегда много работает, учится у более опытных коллег, сам читает специальную литературу, смотрит видео, проходит мастер-классы и так далее.

— Как, по-вашему, станут оперировать рак легкого в будущем? С помощью роботизированных систем?

— Не думаю. Возможно, в каких-то других направлениях, например, гинекологии, урологии, где иные объем и специфика вмешательств, так и будет, но по ряду причин не в торакальной хирургии. Даже если представить, что оперирует робот, ему все равно нужен живой человек-ассистент.

— А в чем тогда будущее торакальной онкологии?

— Это эндоскопические, минимально инвазивные операции, но опять же по показаниям. Главное в будущем — желание врачей становиться опытными торакальными хирургами-онкологами и возможность увеличивать штат докторов нашей специализации, чтобы мы могли как можно больше времени уделять своим пациентам на всех этапах лечения.